自動車・バイクの合宿教習所[遠野ドライビングスクール]

入校希望日：平成年月日曜日
氏名：
性別：男　女
本籍郵便番号：〒（例.028-0501)
本籍住所：
現住所郵便番号：〒（例.028-0501)
現住所：
生年月日：昭平年　
年齢：満歳
学校名またはお勤め先：
電話番号：
携帯：
自宅：
FAX：
※FAXをお持ちの方はFAX番号も記入して下さい。

希望車種

普通車ＭＴ
普通車ＡＴ
料金：円

宿泊プラン

シングル（個室希望の方￥31,500円増）
レギュラー
二人部屋
三人部屋
四人部屋
3･4･5番を選択の方はご友人の名前をご記入下さい。
，，
※宿を指定する事は出来かねますので、予めご了承下さい。

お支払方法

当日現金持参
ローン（ローンをご希望の方にはローンの申し込み用紙を送付致します。ローンの審査が完了しないと、ご入校できませんので、予めご了承下さい。）
振込（当日控え用紙を持参して下さい）

現有免許

無し
原付
普通二輪
大型二輪
大型特殊

交通違反

無　有
過去に取消処分を受けた方で、欠格期間の終了していない方、取消処分者講習を受講していない方は、ご入校できません。取消処分者講習を受講された方は、ご入校の歳、必ず受講証明書を持参して下さい。
※有の方は、一度当校までお問合せ下さい。（違反内容によってはご入校できない場合もございます。）

応急救護処置免除

無　有
※医師、看護士または准看護士の資格をお持ちの方は、免状のコピーをお持ちいただければ、応急救護の学科が免除になります。
救命救急等の講習の受講修了証明書では、応急救護は免除になりません。

当日の交通手段

自家用車
電車
バス
新幹線
飛行機
その他

当日の集合場所

新花巻改札口（11:45）
遠野駅バス停前（12:20）
学校（13:00）

当校を知ったきっかけ

ホームページ
友人
その他

その他連絡事項

※農泊をご希望の方は、その他連絡事項に『農泊希望』とご記入下さい。
※一時帰省等される方は、その他連絡事項に帰省する期間等をご記入下さい。